Приложение 1
к Порядку проведения итогового сочинения (изложения)
в Кабардино-Балкарской Республике в 2025-2026 учебном году
Образец заявления
на участие в итоговом сочинении (изложении) обучающегося 11 класса, экстерна
Руководителю
образовательной организации
_____________________________
(наименование ОО, ФИО директора)

Заявление
фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

. м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность
_____________________________
Серия

Номер

Пол:

мужской

Женский

СНИЛС
Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом
сочинении

изложении
изизложение
для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным
программам среднего общего образования.
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности
психофизического развития, для написания итогового сочинения (изложения),
подтверждаемые:
оригиналом или копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,
подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным
государственным учреждением медико-социальной экспертизы.
Дополнительные
условия,
психофизического развития

учитывающие

состояние

здоровья,

особенности

увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на
1,5 часа

иное (при необходимости)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
(иные дополнительные условия / материально-техническое оснащение, учитывающие состояние
здоровья, особенности психофизического развития)

С Порядком проведения итогового сочинения (изложения) ознакомлен(а)

Подпись заявителя

____________/___________________(ФИО)

Подпись родителя (законного представителя) ____________/___________________(ФИО)
«____» _____________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер